胃食管反流病(GERD)是临床上常见的疾病。根据是否引起食管黏膜糜烂、溃疡及是否伴有柱状上皮化生,可以将其分为非糜烂性反流病(NERD),反流性食管炎(RE)及巴雷特食管三类。该病的典型症状是烧心和反流,烧心表现为胸骨后烧灼感,反流是胃内容物向咽部或者口腔方向流动的感觉;另外部分患者还可能存在一些不典型症状,包括胸骨后疼痛、咽部异物感、刺激食管引起哮喘或慢性咳嗽、上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、吞咽困难等。诊断主要依据临床症状(烧心、反流等)、胃镜检查、24小时反流检测、质子泵抑制剂(奥美拉唑等药物)试验、食管钡餐造影、食管测压等。治疗目标是去除病因、控制症状、预防复发和避免并发症。一、内科治疗一般无症状的滑动型食管裂孔疝所致的轻度食管炎者不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。1.一般治疗饮食宜少量多餐,不宜过饱,忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪,遊免餐后即平卧,睡眠时床头抬高15-25cm,裤带不宜束得过紧,避免各种引起腹压过高状态。2.药物治疗促进食管和胃的排空多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、胃的排空,增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺( metoclopramide,胃复安)和多潘立酮( domperidone吗丁啉),每天3~4次,睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用,可导致锥体外系神经症状,故老年患者慎用,后者长期服用亦可致高催乳素血症,产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。莫沙必利或依托比利通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空,从而减轻胃食管反流。莫沙必利每次5mg,每日3次;依托比利每次50mg,每日3次,不良反应少。降低胃酸 ①制酸剂可中和胃酸,从而降低胃蛋白酶的活性,减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损。常用药物如胃舒平(氢氧化铝疑胶)和氧化镁等。②组胺H2受体拮抗剂甲氰咪胍( Cimetidine)、呋硫硝胺( ranitidine),雷尼替丁及法莫替丁( famotidine)等均可选用,具体剂量参照说明书,疗程均为6~8周。本类药物强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时,加大剂量至2~3倍。③质子泵抑制剂,这类效果是目前效果最好的抑酸药物,此类药物能阻断壁细胞的H+K+-ATP酶,如奥美拉唑( omeprazole)、埃索美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等已广泛使用于临床。联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用,能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或莫沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。由于药物治疗并未能使食管下括约肌(LES)张力得到根本改善,故约70-80%病例在6个月内复发。症状再发时可以选上述药物的一种或两种维持用药,或有症状时及时按需用药,从而获得长期疗效。二、胃镜微创抗反流手术治疗—抗食管反流粘膜切除术(ARMS)该手术是通过胃镜下不开腹进行的微创手术,该手术的适应证如下:难治性胃食管反流病(不合并食管裂孔疝),虽行奥美拉唑这类药物治疗有效但患者不愿意长期服药者,内科药物保守治疗效果差者,不存在常规内镜手术禁忌症患者。难治性胃食管反流病同时合并食管裂孔疝的患者则不能采用该手术治疗,建议采用外科行胃底折叠术等其他治疗方式。手术基本步骤类似内镜下粘膜切除技术,通过内镜下黏膜切除食管和胃长约3cm,切除范围约为周径的2/3左右,该手术既可有效的起到抗反流的作用,同时避免粘膜环周切除导致的管腔狭窄。其优势在于微创(创伤小、体表无疤痕)、费用低、效果较佳、并发症少,是近些年伴随消化内镜技术飞速发展而来的一种内镜微创治疗技术。三、外科手术 目的是修补疝裂孔、抗反流、纠正食管狭窄手术的适应证:①食管旁裂孔疝②裂孔疝合并有反流性食管炎,症状反复发作经内科治疗无效③反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食管溃疡、出血、瘢痕性狭窄④巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。食管旁裂孔疝可行疝的修补,同时应行抗反流手术,以免术后发生反流。对于出现食管狭窄者,可以先考虑内镜下扩张治疗,如无效考虑手术治疗。抗反流手术:目的是为了重建食管下段及贲门闭合机制。最有效的方法是恢复食管远端的腹内段及在食管胃间构成一瓣膜组织,可采用经腹腔或胸腔手术,手术方法有 Nissen胃底折叠术、 Hill手术、Belsey Mark IV手术、Collils-belsey手术等。手术整体疗效较满意,约80%~90%患者术后早期症状得以缓解,无效者约4%-5%,手术死亡率在1%以下。胃食管反流病患者在日常生活中应如何注意调理(一) 避免饮浓茶、食用咖啡、巧克力、高油脂物、辛辣及酸食,少食碳水化合物、薄荷、柑橘、番茄、全脂牛奶、洋葱等食物。(二) 培养良好的饮食习愦。少量多餐,切勿暴饮暴食,避免餐后立即平卧。(三) 戒烟酒,控体重,肥胖患者建议合理减肥。。(四) 调整休息和睡眠的姿势。勿食宵夜,睡前4小时勿进食,可少量饮水。调整睡姿,头部高于脚部15-25cm(或30°)。(五) 避免重体力劳动。(六) 保持心情舒畅,合理调整情绪和压力舒缓。
Thomas Willis在1674年首次将“食管下括约肌痉挛”命名为贲门失弛缓症,本病属于少见病,发病率约为1/10万,发病年龄常见于20-39岁,幼儿很少发病,男女发病率大致相等,较多见于欧洲和北美。目前认为发病可能与病毒感染有关。临床表现主要为:吞咽困难进行性加重,进餐时间明显延长。随着病情加重表现为:进食固体食物—半流食—全流食—水;夜间不能平卧,反食、反流;胸骨后疼痛;消瘦、营养不良。诊断主要结合病史、钡餐、内镜检查、食管测压等。食管测压是诊断的金标准。在没有测压条件的单位,主要依靠钡餐来诊断,钡餐检查可见经典的“鸟嘴征”或“乙状结肠”征。其中食管测压(参加芝加哥食管动力障碍分类标准)可分为三型,I型即经典型,表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高,因此又叫无压型;II型即变异型,表现为食管蠕动消失及全食管压力明显增高,又叫食管体部增压型;III型即痉挛型,表现为弥漫性食管痉挛,并造成管腔梗阻。上面三型对手术治疗以II型最好,III型手术治疗反应最差。另外对病情的评估可根据钡餐下对食管扩张进行分级,分为3级:(测量食管扩张的宽度):Ⅰ级(轻度),<4cm;Ⅱ级(中度),4-6cm;Ⅲ级(重度),>6cm。我国解放军总医院令狐恩强教授制定的内镜下分型方法即Ling分型:I型:直线型;Ⅱ型:半月壁型;Ⅲ型:食管憩室型。根据Ling分型令狐恩强教授给出了对于是否适合采用POEM(经口内镜肌切开术)治疗的建议:Ling I型,Ling IIa型适合POEM手术治疗;Ling IIb和Ling IIc型中右侧壁平直光滑者适合,右侧食管壁没有半月型结构者需谨慎;Ling III型不适合。常用治疗方法包括传统的药物治疗、肉毒素注射治疗、气囊扩张术、外科手术、POEM(经口内镜肌切开术)。药物治疗包括钙离子通道拮抗剂和硝酸盐类药物,但该类药物会随着服用时间延长有效率随之下降,长期服用可出现药物副作用。肉毒素注射短期效果好,但疗效持续时间段,通常在几个月内复发率超过50%。气囊扩张术是采用内镜直视下用球囊扩张引起食管下括约肌(LES)的撕裂达到减轻LES阻力的目的,其最大的并发症是穿孔。外科手术目前最常用的术式是Heller手术,该手术与上述非手术治疗方法相比,复发率明显降低,长期有效率高,手术效果好,但最大的缺点在于需要开胸手术,创伤较大。目前应用前景最好的治疗方法为胃镜下微创手术--经口内镜肌切开术(POEM),该手术2008年由日本人发明,我国于2010年开始临床应用POEM,目前我国已成为开展该技术最多的国家。该内镜技术近期疗效可靠,不破坏食管裂孔结构,术后反流发生率低,但远期疗效尚需进一步随访。本文系董向前医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
表面抗原 (HBsAg)表面抗体 (HBs)E抗原(HBeAg)E抗体(HBe)核心抗体(HBc)大三阳 表面抗原 (HBsAg)阳 E抗原(HBeAg)阳 核心抗体(HBc) 阳 大三阳患者 病毒复制严重,肝功能明显异常,肝脏多呈弥漫性病变,传染性非常强 小三阳 表面抗原 (HBsAg)阳 E抗体(HBe)阳 核心抗体(HBc) 阳 小三阳患者 病毒复制弱,传染性小,但是临床上有两种情况 1乙肝病毒通过自身免疫调节或抗病毒治疗后,病毒复制减少或静止,这就是慢性乙肝病毒携带者,2 患者的乙肝病毒变异,病毒复制依然持续,病情重,预后差,这种情况多出现肝硬化、肝癌。故此小三阳患者每年要定期检查、随访。除大三阳与小三阳外还有其他常见的检查结果如下:1、核心抗体(HBc)阳 这种情况临床提示:既往感染乙肝病毒,未能测出表面抗体(HBs),乙肝恢复期表面抗原以消失,表面抗体未出现。2、E抗体(HBe)阳 核心抗体(HBc) 阳 这种情况临床提示:既往感染乙肝病毒,急性感染乙肝病毒恢复其,表面抗体出现。3、表面抗体 (HBs)阳 这种情况临床提示:接种过乙肝疫苗有免疫力,既往感染乙肝病毒有免疫力。4、表面抗体 (HBs)阳 E抗体(HBe)阳 核心抗体(HBc)阳 这种情况临床提示:急性乙肝病毒感染后恢复其。5、表面抗体 (HBs)阳 核心抗体(HBc)阳 这种情况临床提示:接种过乙肝疫苗,对乙肝有免疫力。既往感染过乙肝病毒,对乙肝有免疫力。6、表面抗原 (HBsAg)阳 核心抗体(HBc)阳 这种情况临床提示:急性乙肝病毒感染。感染乙肝病毒处于不稳定阶段。感染乙肝病毒传染性弱。
胃息肉是指胃黏膜局限性良性隆起性病变,一般无临床表现。部分患者可以出现上腹部不适、隐痛、烧心、反酸、恶心、不思饮食、慢性腹泻等。胃息肉的病理分型有炎症性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。腺瘤性息肉癌变率较高,所以临床上发现息肉,先做活检病理确定息肉类型,若为腺瘤性息肉,多主张内镜下切除息肉治疗。那么息肉切除后饮食上应该注意哪些方面呢?胃息肉术后饮食的注意事项为:1. 禁食:术后禁食6-8小时,或更长时间,似息肉的大小、创面大小而定。然后先进食流质饮食,在过渡到半流食、软食、普食。2. 流食:患者如果没有不适反应,次日可以给予流质饮食,每次50~100ml,间隔2小时可以给予一次。3. 第三日,可以给予全量流质或半流食。饮食原则为无刺激性食物,少量多餐,每次100~200ml,每日6-7餐。食物应该选择不过甜、不过酸的食物,如鸡蛋汤、蔬菜汤、藕粉、小米汤等。4. 若3日后无不适主诉,可以进食低脂半流质饮食,如稀饭、面条、馄饨等。5. 出院后可以进食软食、主副搭配,忌食生冷、刺激、油煎、辛辣、胀气的食物。不要过食油腻。勿要抽烟喝酒。一周后可以过渡到正常饮食,但是要注意不吃粗糙食物、不吃高脂食物,不吃腌腊油煎食物。原则是低渣、细软、容易消化;勿要过饥过饱。要少量多餐,细嚼慢咽。
胃镜检查是目前诊断胃、十二指肠疾患,特别是消化性溃疡、癌肿的最佳方法。胃镜检查虽然有安全、易操作、适用性强等优点,但其安全与否和估评正确与否却需病人注意配合。一、检查前注意事项1.尽量放松心情,避免过
胃溃疡、十二指肠溃疡是多发病、慢性病,易反复发作,因而要真正治愈溃疡病,需要一个较为艰难持久的历程,而且溃疡病的发病、症状的轻重、溃疡病的愈合均与一日三餐有密切关系,因此患者除了配合医护人员积极治疗、
随着人们对幽门螺杆菌(Hp)相关疾病认识的统一,常见胃十二肠疾病的防治措施发生了根本性变革,根除Hp治疗在临床上应用已十分普遍。为了提高Hp根除率和Hp相关疾病的疗效,下面一些问题值得注意: 一、根除治疗前一些药物应用对Hp根除率的影响: 质子泵抑制剂(PPI)可显著提高胃内pH值,影响Hp在胃内生存环境, 其本身也有一定抑菌作用。因此应用PPI后可使部分Hp变成类球形。类球形Hp 代谢活动相对低下,尿素酶活性下降,对抗生素的敏感性降低。如果在根除Hp前已单独应用一定时间PPI,则随之的根除Hp疗效会降低10%~30%。因此根除Hp治疗最好在停用PPI 两周后进行。 二、提高患者治疗依从性: 治疗依从性是影响根除率的重要因素之一。治疗前应耐心向患者讲解根除Hp的重要性、治疗依从性对疗效的影响以及根除治疗可能发生的不良反应,让患者有充分的心理准备,这是提高依从性的关键。此外,一些患者治疗前消化不良症状较严重也可影响根除Hp治疗的依从性。此时,可先行对症处理,待症状减轻后再根除Hp治疗。 三、根除Hp治疗的疗程:疗程究竟以多长合适尚有争议。欧洲Maastricht2-2000 Hp处理共识报告推荐的一线根除Hp方案(标准剂量PPI或RBC加上阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑3种抗生素中的2种)疗程至少为一周,而美国推荐这些方案的疗程为10~14天。近些年来上述一线根除Hp方案的疗效有不同程度下降(主要与Hp耐药率升高有关),因此疗程不宜短于一周。用相同的根除Hp方案治疗,消化性溃疡的Hp根除率比功能性消化不良(FD)约高10%-15%。因此有人提出,FD根除Hp的疗程比消化性溃疡要适当延长。 四、Maastricht2-2000推荐的二线方案局限性: 根除Hp一线治疗失败后Maastricht2-2000共识报告推荐应用标准剂量PPI bid +铋剂 120mg qid +甲硝唑500mg tid +四环素500mg qid的四联疗法,疗程最少一周。近年研究显示,该四联疗法对甲硝唑耐药者的疗效似乎并不理想(低于20%)。鉴于我国人群中感染的Hp对甲硝唑的耐药率已达到50%-70%,因此应该用呋喃唑酮替代甲硝唑。我们应用PPI bid +铋剂220mg bid +四环素750mg bid +呋喃唑酮100mg bid 作为二线疗法,Hp根除率达到70%。 五、功能性消化不良根除Hp的问题: Maastricht2-2000 Hp处理共识报告推荐对FD进行根除Hp治疗,认为这是一种合适选择,可使部分病人有长期症状改善。荟萃分析表明,FD患者根除Hp后消化不良症状消失率约为40%,比安慰剂疗效约高10%,但这一疗效与长期PPI或促动力药物治疗相仿,因而被认为具有费用-效益优势。但就症状消失率而言,根除Hp对FD的疗效还不够高。下列FD患者根除Hp后有更显著获益: ①有胃癌家族史。②溃疡样型FD根除Hp后症状消失率比其它类型FD高20%-30%;此外Hp阳性的溃疡样型FD易发生消化性溃疡(发生率可高达20%),根除Hp可有效预防溃疡发生。③治疗前胃粘膜炎症程度重者,根除Hp后症状改善率可高达80%以上。 六、消化性溃疡根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗:根除治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时,单一抗Hp治疗1~2周就可使活动性溃疡有效愈合。欧洲进行的一项大样本、安慰剂作对照的研究表明,有效根除Hp治疗一周,随后用安慰剂治疗4周,可使94%的十二指肠溃疡愈合。若根除Hp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史,应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2-4周。 七、萎缩性胃炎根除Hp后应重视补充抗氧化剂:国内外共识均推荐对萎缩性胃炎进行根Hp治疗。根除Hp可使胃粘膜炎症消退,但萎缩和肠化生可否逆转尚有争议。多数研究显示,根除Hp后胃粘膜萎缩可有不同程度改善,但肠化生的逆转较为困难。鉴于发生胃粘膜萎缩时,胃酸分泌减少,胃内微环境改变而有利于内源性致癌物(亚硝基化合物)的形成,后者可进一步加重胃粘膜萎缩和肠化,形成所谓的"恶性循环"。因此在萎缩性胃炎阶段,单纯根除Hp可能不足以打破这一"恶性循环"。 抗氧化剂如维生素C、维生素E和b-胡萝卜素可抑制亚硝基化合物形成,拮抗炎症产生的氧自由基。因此,根除Hp后,补充抗氧化剂可能对萎缩、肠化生的逆转起有益作用。
幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)感染是引起慢性胃炎、胃十二指肠溃疡最常见的原因,也是诱发胃癌的重要原因之一。一旦发现HP感染,原则上应服药将其根除。HP对抗菌药物有较大的抵抗力,单种药物治疗成功率不超过50%,只有几种抗菌药物合用才有较高的成功率,所谓“三联治疗方案”或“三联疗法”是指选用1种质子泵抑制剂或者枸橼酸铋加2种抗菌药(附表)连续服用10-14天,而“四联疗法”则是使用1种质子泵抑制剂+枸橼酸铋+2种抗菌药。医生根据患者情况和各自用药习惯开出具体处方。HP感染被成功根除的标准是停药一个月以上复查阴转(不影响HP的药不必停)。将服用了三种药或四种药就称为三联疗法或四联疗法是错误的,一停药就复查是否治愈也是的错误的。 对于成人治疗失败者,本人较多采用四联10天+20天方案,效果不错,具体如下:第一阶段为四联药物10天,即奥美啦唑(20mg,bid)、阿莫西林(1g,bid)、呋喃唑酮(0.2g,bid)、枸椽酸铋(240mg,bid);第二阶段单服枸椽酸铋(240mg,bid)20天。本方案的选择理由主要是这几种药很少发生耐药现象。需提醒的是:①呋喃唑酮会致尿色极黄、枸椽酸铋则致舌苔和大便发黑。此非副作用,不必恐慌;②枸椽酸铋的品名有多种如果胶铋、丽珠得乐等,说明书上介绍的用药次数一般是4次/日。但为了服药方便,请将4次药量分成早晚两次服用;③蚕豆病患者不能使用本方案,因呋喃唑酮有致溶血的风险。蚕豆病即葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症(G-6-PD缺乏症)。
幽门螺旋杆菌(简称HP)是胃炎、消化性溃疡、胃恶性肿瘤的主要危险因素,还可能与贫血、血小板减少、糖尿病等疾病相关,目前越来越受到公众及医务人员的重视。经常有朋友问,我的幽门螺旋杆菌是怎么感染上的,治疗